Inschrijvingsformulier Zomer 2012
A. Gezinshoofd:
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Beroep:




B. Partner
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Beroep:



C. Uw adres: straat - nr - bus     nr:     bus:
D. Postnummer en gemeente:
E. Telefoon: tel (prive):    tel (bureau-uren):    gsm:
F. E-mail voor latere correspondentie:
G. Kinderen
naam
geboortedatum
   geslacht
voornaamste hobby's
   J:   M:
   J:   M:
   J:   M:
   J:   M:
   J:   M:
   J:   M:
H. Voorkeuren
Periode:
Groep:
Geslacht gastkind:
Leeftijd:



min:         max: 
I. Woonomgeving
J. Huisdieren
K. Referenties

1. Parochie
2. Referentie 1
3. Referentie 2
4. Referentie 3
Naam




Tel
L. Opmerkingen en/of vragen  
M. Aanmeldcode   / /